ΔΙΑΣΥΝΔΕΣΗ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ (CXL)

ΔΙΑΣΥΝΔΕΣΗ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ

Η τεχνική της διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδούς εφαρμόζεται στην αντιμετώπιση του κερατόκωνου και έχει ως σκοπό την αναστολή της εξέλιξης του κερατοκώνου. Η διασύνδεση του κολλαγόνου επιτυγχάνεται με την χρήση ριβοφλαβίνης (βιταμίνης Β2) και υπεριώδους ακτινοβολίας UV-A.

Η τεχνική αυτή αυξάνει στο τριπλάσιο την μηχανική σκληρότητα του ιστού του κερατοειδούς και αναστέλλει την εξέλιξη της πάθησης στο 95% των ασθενών.     Είναι μια από τις πιο σημαντικές προόδους στην αντιμετώπιση των παθήσεων του κερατοειδούς, επειδή μειώνει σημαντικά την συχνότητα της μεταμόσχευσης του κερατοειδούς στα άτομα που πάσχουν από κερατόκωνο.

Σε μια μελέτη που έγινε από το Moorfields Eye Hospital (Λονδίνο), από το 2013 όταν και άρχισε η  εφαρμογή της διασύνδεσης του κολλαγόνου σε κερατοκωνικούς ασθενείς σε αυτό το Νοσοκομείο, μόνο 2 οφθαλμοί από  4.620 και χρειάστηκαν μεταμόσχευση κερατοειδούς (0.001%), ενώ πριν το 2013 σε μεταμόσχευση υποβάλλονταν το 20% των ασθενών με κερατόκωνο.

Πως γίνεται η διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς; Ποιες τεχνικές υπάρχουν;

Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία (ενστάλαξη σταγόνων αναισθητικού). Σύμφωνα με την πρότυπη καθιερωμένη τεχνική (Standard protocol) αφού αφαιρεθεί το επιθήλιο του κερατοειδούς, γίνεται ενστάλαξη ριβοφλαβίνης για 30 λεπτά και ακολουθεί εφαρμογή υπεριώδους ακτινοβολίας για άλλα 30 λεπτά. Μετά την λήξη της εφαρμογής της ακτινοβολίας, ενσταλάζονται αντιβιοτικά και τοποθετείται ένας προστατευτικός φακός επαφής, μέχρι την πλήρη επούλωση του επιθηλίου του κερατοειδή.

Επειδή η τεχνική της διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδή είναι εξελισσόμενη, υπάρχουν πολλές τροποποιήσεις της πρότυπης καθιερωμένης τεχνικής (Standard protocol) με σκοπό την μείωση του χρόνου της επέμβασης, την βελτίωση της οπτικής αποκατάστασης, αλλά και την ασφάλεια της επέμβασης.

Όσον αφορά την ασφάλεια της επέμβασης το ιδανικό θα ήταν να μη αφαιρέσουμε το επιθήλιο του κερατοειδούς. Φαίνεται όμως ότι αν δεν αφαιρέσουμε το επιθήλιο του κερατοειδούς, επιτυγχάνουμε το ήμισυ της μηχανικής σκληρότητας του ιστού του κερατοειδούς, από αυτήν που επιτυγχάνει η καθιερωμένη τεχνική (Standard protocol). Αυτό συμβαίνει επειδή δεν διέρχεται ικανοποιητικά η ριβοφλαβίνη το επιθήλιο του κερατοειδούς και δεν υπάρχει ικανοποιητική συγκέντρωση της στα βαθύτερα στρώματα του κερατοειδούς. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε επιλεκτικές περιπτώσεις. Προσπάθειες γίνονται με διάφορες άλλες μορφές ριβοφλαβίνης και με την τεχνική της Ιοντοφόρησης ώστε να αυξήσουμε την διείσδυση της ριβοφλαβίνης στο στρώμα μέσα από το ανέπαφο επιθήλιο.

Όσον αφορά την μείωση του χρόνου της ακτινοβολίας διατηρώντας ή επαυξάνοντας την συνολική ενέργεια της ακτινοβολίας, δηλαδή τα λεγόμενα «επιταχυμένα πρωτόκολλα» (accelerated protocols) φαίνεται ότι δεν δουλεύουν όλα ικανοποιητικά. Μέχρι στιγμής  το ταχύτερο πρωτόκολλο που επιτυγχάνει, σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες, αποτέλεσμα συγκρίσιμο με το Standard  πρωτόκολλο είναι τα 10 mW/cm2 για 9 – 14 λεπτά. Έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζετε πιο από «επιταχυμένα πρωτόκολλα» διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδούς χρησιμοποιεί ο οφθαλμίατρος σας.

Όσον αφορά την βελτίωση της οπτικής αποκατάστασης το πιο εξελιγμένο τεχνολογικά μηχάνημα διασύνδεσης κολλαγόνου Avedro Mosaic, εκτελεί εξατομικευμένη διασύνδεση κολλαγόνου, βασισμένη στην τοπογραφία κερατοειδούς του ασθενή. Εκτελεί δηλαδή διασύνδεση κολλαγόνου στα σημεία που είναι πιο αδύναμος ο κερατοειδής, επικεντρώνοντας την ακτινοβολία στην περιοχή του κώνου, ώστε να επιτύχει την μεγαλύτερη δυνατή επιπέδωση του κώνου και τα καλλίτερα δυνατά οπτικά αποτελέσματα.

Μια άλλη μέθοδος είναι η εφαρμογή Excimer Laser για την αφαίρεση του επιθηλίου του κερατοειδούς. Επειδή το επιθήλιο του κερατοειδούς είναι πολύ πιο λεπτό στην περιοχή του κώνου, αφαιρείται ταυτόχρονα με το επιθήλιο και μικρό τμήμα του στρώματος του κερατοειδούς αντίστοιχα προς την περιοχή του κώνου (transepithelial phototherapeutic keratectomy) λεπταίνοντας ακόμη περισσότερο τον κερατοειδή, αλλά επιτυγχάνοντας όμως πιο ομαλή κυρτότητα. Υπάρχει έντονη διχογνωμία ανάμεσα στους οπαδούς αυτής της μεθόδου (Athens protocol και Cretan protocol) και της ομάδας που εφηύρε την διασύνδεση του κολλαγόνου (Ελβετία-Γερμανία).

Η μέθοδος αυτή δεν αποσκοπεί στην διόρθωση της μυωπίας και του ανώμαλου αστιγματισμού του ασθενή, επειδή θα αφαιρούσε σε βάθος ένα πολύ μεγάλο τμήμα του στρώματος, του ήδη πολύ λεπτού κερατοειδή. Αποσκοπεί στην μερική βελτίωση της ποιότητας της όρασης του ασθενή.

Οι αντίπαλοι της αντιτείνουν το επιχείρημα, ότι λεπταίνοντας με το Laser ένα ήδη λεπτό κερατοειδή χωρίς σημαντικό όφελος (επειδή δεν διορθώνεται πλήρως η ανώμαλη διαταραχή της όρασης), εάν μετά από 5-6 χρόνια αρχίσει να εξασθενεί το αποτέλεσμα της διασύνδεσης του κολλαγόνου (λόγω σταδιακής φυσιολογικής αναδόμησης του κολλαγόνου από τον οργανισμό) μπορεί να μη είναι δυνατή η επανάληψη της διασύνδεσης κολλαγόνου, επειδή είναι παρά πολύ λεπτός ο κερατοειδής και να οδηγηθεί έτσι ο ασθενής σε μεταμόσχευση κερατοειδούς.

Δυστυχώς έγκριτες κλινικές μελέτες όσο αφορά για τα ασφαλή και ακριβή αποτελέσματά της απαιτούν πολλά χρόνια παρακολούθησης  και για τον λόγο αυτό, θα πρέπει να εφαρμόζεται με πολλή μεγάλη προσοχή και σε επιλεγμένα περιστατικά μόνο.

Πότε πρέπει να γίνεται η διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς;

Η αντιμετώπιση του κερατοκώνου με διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς πρέπει να είναι εξατομικευμένη, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, την σοβαρότητα (στάδιο) του κερατοκώνου, την ταχύτητα ή μη εξέλιξης του κερατοκώνου, το πάχος του κερατοειδούς, και την οπτική οξύτητα (όραση) του ασθενή.

Βιβλιογραφικά κυριαρχεί η άποψη ότι πρέπει να υπάρχει εξέλιξη του κερατοκώνου για να υπάρχει ένδειξη για να υποβληθεί ένας ασθενής σε διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς.

Δυστυχώς όμως τα όργανα με τα οποία παρακολουθούμε την εξέλιξη του κερατοκώνου δεν παρουσιάζουν καλή επαναληψιμότητα στις μετρήσεις τους. Π.χ. εάν κάνουμε 3 τοπογραφίες  στον ίδιο ασθενή την ίδια ώρα, η διαφορά ανάμεσα στις μετρήσεις της κυρτότητας σημείου του κερατοειδούς στην κορυφή του κώνου μπορεί να διαφέρει έως και 3 διοπτρίες, ενώ η προτεινόμενη τιμή για να θεωρηθεί εξελισσόμενος ο κερατόκωνος είναι 1 διοπτρία.

Από μελέτες που έχουν γίνει, εξέλιξη του κερατοκώνου σε παιδιά και εφήβους παρατηρείται στο 88% και είναι εκρηκτική, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ουλών στον κερατοειδή (17%), ύδρωπα (3%), αλλά και μεγάλη μείωση στο πάχος του κερατοειδούς (67%) με αποτέλεσμα να μη μπορούν να υποβληθούν σε διασύνδεση του κολλαγόνου (ελάχιστο απαιτούμενο πάχος κερατοειδούς 400 μικρά) και να οδηγηθούν σε μεταμόσχευση κερατοειδούς. Η κυριαρχούσα λοιπόν άποψη σήμερα για άτομα ηλικίας κάτω των 18 ετών είναι, ότι δεν περιμένουμε την εξέλιξη του κερατοκώνου, για να υποβάλουμε σε διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς παιδιά και εφήβους.

Σε ασθενείς μεταξύ 18 και 30 ετών η πιθανότητα εξέλιξης του κερατοκώνου είναι πολύ μεγάλη. Όσο νεώτερος ο ασθενής και όσο πιο προχωρημένο είναι το στάδιο του κερατοκώνου κατά το χρονικό σημείο της διάγνωσης, τόσο περισσότερες είναι οι πιθανότητες να εξελιχθεί ο κερατόκωνος. Επειδή η θεραπεία αυτή αποσκοπεί στην σταθεροποίηση του κερατοκώνου, δεν θα πρέπει να περιμένουμε να μειωθεί η καλή όραση του ασθενή για να δούμε την εξέλιξη του κερατοκώνου. Ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να μας πιέζει χρονικά είναι το πάχος του κερατοειδούς (αν είναι οριακό ή λίγο παχύτερο των 400 μικρών).

Σε ασθενείς μεταξύ 30 και 40 ετών απαιτείται έλεγχος για εξέλιξη της πάθησης ανά εξάμηνο και άμεση επέμβαση σε περίπτωση εξέλιξης του κερατόκωνου. Σε ασθενείς άνω των 40 ετών η εξέλιξη της πάθησης είναι μάλλον απίθανη και ο έλεγχος μπορεί να γίνεται 1 φορά τον χρόνο.

Ποια τεχνική διασύνδεσης κολλαγόνου  είναι η καλλίτερη για μένα;

Επειδή η αντιμετώπιση του κερατοκώνου με διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς είναι εξατομικευμένη, ο οφθαλμίατρος ανάλογα με την ηλικία σας (δηλαδή την πιθανότητα εξέλιξης), την σοβαρότητα (στάδιο) του κερατοκώνου, την ταχύτητα ή μη εξέλιξης του κερατοκώνου, το πάχος του κερατοειδούς, και την οπτική σας οξύτητα θα επιλέξει την κατάλληλη τεχνική για εσάς.

Γιατί να επιλέξω τον οφθαλμίατρο Γεώργιο Παυλόπουλο για την αντιμετώπιση του κερατοκώνου μου;

Ο οφθαλμίατρος Γεώργιος Παυλόπουλος είναι εξειδικευμένος στις Η.Π.Α. στις παθήσεις του κερατοειδούς και ιδιαίτερα στον κερατόκωνο. Έχει συμμετάσχει ως ομιλητής σε αρκετά συνέδρια σε θέματα κερατοκώνου, κερατεκτασιών και διασύνδεσης κολλαγόνου του κερατοειδή. Παρακολουθεί από το 2007 το ειδικό συνέδριο που αφορά μόνο την διασύνδεση του κολλαγόνου «International Congress of Corneal Cross Linking» και είναι ενημερώνεται συνεχώς για τις μελέτες που δημοσιεύονται με θέματα που αφορούν τον κερατόκωνο και την διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς.

Έχει μεγάλη εμπειρία στην διάγνωση και την αντιμετώπιση του κερατοκώνου και για την διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς χρησιμοποιεί το κορυφαίο τεχνολογικά σύστημα διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδούς Avedro Mosaic.

Υπάρχουν και άλλες παθήσεις τις οποίες μπορεί να θεραπεύσει η διασύνδεση του κολλαγόνου; 

Υπάρχουν και άλλες παθήσεις στις οποίες μπορεί να εφαρμοστεί η διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς, όπως οι υπόλοιπες πλην του κερατοκώνου  εκτατικές διαταραχές (η ιατρογενής κερατεκτασία μετά από Laser για την διόρθωση της μυωπίας και η περιφερική διαφανής εκφύλιση) και οι λοιμώξεις (έλκη)του κερατοειδούς.