Αντιμετώπιση του κερατοκώνου με το κορυφαίο τεχνολογικά σύστημα διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδούς Avedro Mosaic, περιγράφει την πιο σύγχρονη και ασφαλή επιλογή σας για την αντιμετώπιση του κερατοκώνου σας από τον οφθαλμίατρο Γεώργιο Παυλόπουλο.
Ο οφθαλμίατρος Γεώργιος Παυλόπουλος είναι εξειδικευμένος στις Η.Π.Α. στις παθήσεις του κερατοειδούς και ιδιαίτερα στον κερατόκωνο. Έχει συμμετάσχει ως ομιλητής σε αρκετά συνέδρια για θέματα κερατοκώνου, κερατεκτασιών και διασύνδεσης κολλαγόνου του κερατοειδή. Παρακολουθεί από το 2007 το ειδικό συνέδριο που αφορά μόνο την διασύνδεση του κολλαγόνου «International Congress of Corneal Cross Linking» και είναι ενημερώνεται συνεχώς για τις μελέτες που δημοσιεύονται με θέματα που αφορούν τον κερατόκωνο και την διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς.
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟ
Τι είναι ο κερατοειδής;
Ο κερατοειδής αποτελεί τον πρόσθιο διαφανή χιτώνα του οφθαλμού, αποτελεί δηλαδή το παράθυρο του οφθαλμού, αφού επιτρέπει στο φως να περάσει μέσα στον οφθαλμό. Αποτελείται από το επιθήλιο, την στιβάδα του Bowman, το κυρίως στρώμα, την δεσκεμετείο μεμβράνη και το ενδοθήλιο.
Το επιθήλιο αποτελεί την διαφανή προστατευτική στιβάδα 0,050 του κερατοειδούς και αποτελείται από 6 στρώσεις κυττάρων. Η στιβάδα του Bowman είναι ένα σκληρό στρώμα από κολλαγόνο και πρωτεογλυκάνες πάχους 0,01 χιλιοστά και προστατεύει το υποκείμενο στρώμα του κερατοειδούς. Το κυρίως στρώμα του κερατοειδούς έχει πάχος 0,45 χιλιοστά και αποτελείται από 200 περίπου παράλληλα διαφανή πέταλα από ίνες κολλαγόνου. Η δεσκεμέτειος μεμβράνης είναι μια πολύ ισχυρή μεμβράνη πάχους περίπου 0,010 χιλιοστών που χωρίζει το κυρίως στρώμα του κερατοειδούς από το ενδοθήλιο. Το ενδοθήλιο μια στιβάδα από κυβοειδή πάχους περίπου 0,005 χιλιοστών και είναι υπεύθυνο για τη ρύθμιση της ροής υγρών και διαλυμάτων ανάμεσα στο στρώμα του κερατοειδούς και το υδατοειδές υγρό που υπάρχει στον πρόσθιο θάλαμο.
Ο κερατοειδής αποτελεί την ισχυρότερη διαθλαστική επιφάνεια του οφθαλμού. Δηλαδή, ο κερατοειδής συγκλίνει τις εισερχόμενες ακτίνες φωτός με σκοπό αυτές να προσπέσουν στον αμφιβληστροειδή, ο οποίος μετατρέπει τις φωτεινές εικόνες σε ηλεκτρικά σήματα, τα οποία με τα οπτικά νεύρα πηγαίνουν στον εγκέφαλο και έτσι αντιλαμβανόμαστε αυτό που βλέπουμε.
Θεωρητικά, η επιφάνεια του κερατοειδούς (σε ένα άτομο που δεν παρουσιάζει αστιγματισμό), έχει την μορφή σφαίρας, με αποτέλεσμα οι εισερχόμενες παράλληλες ακτίνες φωτός να συγκλίνουν ομοιόμορφα και να εστιάζονται σε ένα φωτεινό σημείο στον αμφιβληστροειδή.
Ανωμαλίες, τραυματισμοί και ουλές στον κερατοειδή τροποποιούν την διαθλαστική επιφάνεια του κερατοειδούς, με αποτέλεσμα οι διαθλώμενες ακτίνες να μη εστιάζονται σε ένα σημείο, αλλά σε διαφορετικά σημεία. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ο ασθενής αντί να βλέπει μόνο ένα σημείο, να βλέπει το σημείο αυτό μαζί με πολλαπλές εικόνες του σημείου, απλωμένες σε ένα χαοτικό μοτίβο. Αυτό επηρεάζει την ποιότητα της όρασης του ασθενή με αποτέλεσμα να καθίσταται δύσκολη η πραγματοποίηση ακόμη και απλών εργασιών, όπως η οδήγηση, η παρακολούθηση τηλεόρασης, ή η ανάγνωση ενός βιβλίου.
Τι είναι ο κερατόκωνος;
Ο κερατόκωνος είναι μια εκφυλιστική πάθηση του κερατοειδούς που έχει ως αποτέλεσμα την προοδευτική λέπτυνση του κερατοειδούς.
Ο κερατοειδής επειδή λεπταίνει, γίνεται πιο εύκαμπτος και παραμορφώνεται, παρουσιάζοντας μια κωνική προεκβολή (εκτασία) συνήθως κάτω και κροταφικά του κεντρικού άξονα του κερατοειδούς.
Λόγω της εκτασίας, η κυρτότητα και επομένως η διαθλαστική ισχύς του κερατοειδή, αυξάνεται ανομοιόμορφα (δεν έχει πια μορφή σφαίρας) και προκαλείται ανώμαλος αστιγματισμός (δεν διορθώνεται με γυαλιά) και μυωπία.
Επίσης επειδή το μέγεθος της κόρης μεταβάλλεται συνέχεια κατά διάρκεια της ημέρας, εμφανίζεται στο κορικό πεδίο περισσότερο ή λιγότερο τμήμα από την επιφάνεια του κώνου, με αποτέλεσμα η διάθλαση (η δύναμη των γυαλιών δηλαδή που θα έπρεπε να φοράει ο ασθενής) να μεταβάλλεται συνέχεια. Ως αποτέλεσμα, η ποιότητα της όρασης του ασθενή παρουσιάζει μεταβολές ανάλογα με τις συνθήκες φωτισμού, την κατεύθυνση που κοιτάει, την απόσταση εργασίας κ.λπ.
Με την εξέλιξη της νόσου ο κερατοειδής λεπταίνει περισσότερο, η καμπυλότητα αυξάνει και η όραση του ασθενούς χειροτερεύει. Στα προχωρημένα στάδια της πάθησης μπορεί να δημιουργηθούν ουλές στον κερατοειδή και ο κερατόκωνος είναι δυνατόν να εντοπιστεί ακόμα και με γυμνό οφθαλμό (χωρίς την εξέταση στην σχισμοειδή λυχνία).
Ο κερατόκωνος εμφανίζεται συνήθως και τους δύο οφθαλμούς, αλλά η προσβολή είναι συνήθως ασύμμετρη επειδή η εξέλιξη στα δύο μάτια δεν είναι όμοια.
Πότε εμφανίζεται και πως εξελίσσεται ο κερατόκωνος;
Συνήθως εμφανίζεται στο τέλος της παιδικής ηλικίας ή στην εφηβεία και ακολουθεί εξελικτική πορεία μέχρι περίπου την 3η ή 4η δεκαετία της ζωής. Τότε συνήθως η εξέλιξη της νόσου επιβραδύνεται σημαντικά ή και σταματά. Ωστόσο αυτό δεν αποτελεί τον κανόνα καθώς έναρξη της νόσου μπορεί να γίνει αργότερα, ενώ το πέρας της εξέλιξης αλλά και η ταχύτητα της εξέλιξης του κερατοκώνου ποικίλλει.
Είναι συχνή ή σπάνια πάθηση ο κερατόκωνος;
Η πάθηση έχει εμφανιστεί σε όλες τις χώρες του κόσμου και γενικότερα δεν έχει γεωγραφική, πολιτισμική ή κοινωνική εντόπιση.
Η συχνότητα εμφάνισης του κερατοκώνου ποικίλει ανάμεσα σε διαφορετικούς πληθυσμούς και υπολογίζεται μεταξύ 1/500 με 1/2000. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι περίπου 10.000 με 20.000 άνθρωποι πάσχουν από κερατόκωνο, αν και ο αριθμός μπορεί να μην είναι ακριβής λόγω της απουσίας, μέχρι πρόσφατα, κατάλληλου εξοπλισμού για την ανίχνευση της νόσου σε πρώιμα στάδια. Οι γυναίκες εκτιμάται ότι εμφανίζουν υψηλότερη συχνότητα κερατοκώνου από ότι οι άνδρες.
Είναι κληρονομική πάθηση ο κερατόκωνος;
Έχει παρατηρηθεί γενετική προδιάθεση στον κερατόκωνο. Οι περισσότερες γενετικές μελέτες να συμφωνούν σε ένα μοντέλο αυτοσωματικής επικρατούσας κληρονομικότητας.
Η συχνότητα εμφάνισης κερατοκώνου σε στενά μέλη της οικογένειας δεν είναι σαφώς καθορισμένη. Είναι όμως σημαντικά υψηλότερη από αυτή του γενικού πληθυσμού και οι μελέτες εκτιμούν ότι κυμαίνεται μεταξύ του 6% και 19%. Μάλιστα έχει παρατηρηθεί η εμφάνιση κερατοκώνου και στους δύο μονοζυγωτικούς (πανομοιότυπους) δίδυμους αδελφούς.
Ο κερατόκωνος παρατηρείται πιο συχνά σε άτομα με σύνδρομο Down, αν και οι λόγοι για αυτήν την σύνδεση δεν έχουν ακόμη καθοριστεί. Ο κερατόκωνος συσχετίζεται επίσης με το σύνδρομο Alport και το σύνδρομο Marfan.
Ποια είναι τα αίτια του κερατοκώνου;
Παρά τη σημαντική έρευνα, η αιτιολογία του κερατόκωνου παραμένει μέχρι σήμερα άγνωστη. Αρκετoί ερευνητές θεωρούν ότι ο κερατόκωνος πιθανότατα προκύπτει από την αλληλεπίδραση διαφόρων παραγόντων: γενετικοί, ορμονικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορούν, να πυροδοτήσουν την εμφάνιση της νόσου.
Πιστεύεται, ότι οι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο. Έξι γονίδια έχουν βρεθεί ότι σχετίζονται με την πάθηση. Ουσιαστικά αυτό που κληρονομείται είναι η προδιάθεση για την ανάπτυξη του κερατοκώνου, ενώ για την κλινική εμφάνιση της νόσου είναι απαραίτητη η συνύπαρξη και άλλων παραγόντων.
Οι ορμονικές μεταβολές που συμβαίνουν στη διάρκεια της εφηβείας πιθανόν να επηρεάζουν την ανατομία και τις μηχανικές ιδιότητες του κερατοειδή και να εμπλέκονται έτσι στην εκδήλωση του κερατοκώνου.
Ένας άλλος παράγοντας του οποίου η συμβολή στην εξέλιξη του κερατόκωνου όμως αμφισβητείται, είναι η έντονη τριβή των οφθαλμών. Ο κερατόκωνος συσχετίζεται με ατοπικά νοσήματα, όπως το άσθμα, οι αλλεργίες και το έκζεμα και οι πάσχοντες από τα νοσήματα αυτά τρίβουν τα μάτια τους συχνά και δυνατά.
Τι συμβαίνει σε μικροσκοπικό επίπεδο στον κερατοειδή ενός ατόμου με κερατόκωνο;
Στην έναρξη της νόσου παρατηρείται μια προοδευτική διάλυση της στιβάδας του Bowman, δηλαδή της περιοχής που βρίσκεται ανάμεσα στο επιθήλιο και το κυρίως στρώμα του κερατοειδούς, με αποτέλεσμα μείωση του πάχους και της βιοχημικής αντοχής του κερατοειδή.
Μελέτες σε κερατοκωνικούς οφθαλμούς έχουν δείξει ότι παρατηρείται αυξημένη δραστηριότητα πρωτεασών (μια τάξη ενζύμων που διασπούν συνδέσεις του κολλαγόνου του στρώματος του κερατοειδούς), με ταυτόχρονη μείωση των ουσιών που αναστέλλουν την δραστηριότητα των πρωτεασών.
Με την εξέλιξη της πάθησης, οι κυτταρικές και δομικές μεταβολές στον κερατοειδή επηρεάζουν δυσμενώς την ακεραιότητά του και μπορεί να οδηγήσουν σε εκτασία και ουλοποίηση στην κορυφή του κώνου.
Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ρήξη της δεσκεμετείου μεμβράνης και είσοδος του υδατοειδούς υγρού από τον πρόσθιο θάλαμο στο κυρίως στρώμα του κερατοειδούς (δηλαδή στο εσωτερικό του κερατοειδούς). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την απότομη θόλωση του κερατοειδούς και την απότομη μείωση της όρασης του ασθενούς. Η επιπλοκή αυτή καλείται ύδρωπας του κερατοειδούς.
Ποια είναι τα χαρακτηριστικά συμπτώματα του κερατοκώνου;
Στα αρχικά στάδια, τα άτομα με πρώιμο κερατόκωνο συνήθως δεν παρουσιάζουν συμπτώματα. Αρκετές φορές μάλιστα η διάγνωση του κερατόκωνου γίνεται με τον προεγχειρητικό έλεγχο που υποβάλλονται όσοι ασθενείς θέλουν να διορθώσουν την μυωπία ή και τον αστιγματισμό τους.
Στην αρχή παρατηρούν μια μικρή θόλωση της όρασης τους και προσέρχονται στον οφθαλμίατρο ζητώντας γυαλιά για διάβασμα ή την οδήγηση. Τα επόμενα σημάδια είναι οι συχνές αλλαγές στη συνταγή γυαλιών λόγω αύξησης της μυωπίας και ιδιαίτερα του αστιγματισμού. Αργότερα, η αδυναμία επίτευξης ευκρινούς όρασης με οποιαδήποτε γυαλιά λόγω της εμφάνισης του ανώμαλου αστιγματισμού.
Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, η όραση επιδεινώνεται, μερικές φορές μάλιστα πολύ γρήγορα. Η οπτική οξύτητα μειώνεται για όλες τις αποστάσεις και η νυχτερινή όραση είναι συχνά πολύ μειωμένη.
Το κλασικό σύμπτωμα του κερατόκωνου είναι η αντίληψη πολλαπλών εικόνων (εικόνες φαντάσματα), γνωστή ως ετερόφθαλμη πολυωπία. Αυτό το φαινόμενο είναι πιο εμφανές σε ένα πεδίο υψηλής αντίθεσης, όπως ένα σημείο φωτός σε σκούρο φόντο. Ο ασθενής με κερατόκωνο αντί να βλέπει μόνο ένα σημείο, βλέπει το σημείο αυτό μαζί με πολλαπλές εικόνες (φαντάσματα) του σημείου, απλωμένες σε ένα χαοτικό μοτίβο. Η μορφολογία των πολλαπλών εικόνων με την πάροδο του χρόνου και την εξέλιξη του κερατοκώνου συχνά αλλάζει.
Η οπτική παραμόρφωση που βιώνει το άτομο προέρχεται από το γεγονός, ότι μια εικόνα εστιάζεται σε διαφορετικές θέσεις στον αμφιβληστροειδή σαν να προέρχεται από διαφορετικές πηγές. Αυτό συμβαίνει επειδή οι περιοχές της επιφάνειας του κερατοειδούς αντίστοιχα με την περιοχή της εκτασίας (του κώνου) εστιάζουν την εικόνα σε διαφορετικές θέσεις από ότι ο ομαλός κερατοειδής.
Όταν η κόρη διαστέλλεται με την προσαρμογή στο σκοτάδι, ακόμη περισσότερες ακτίνες να διέρχονται από την παραμορφωμένη επιφάνεια του κερατοειδούς χιτώνα με αποτέλεσμα το φαινόμενο πολλαπλών εικόνων να επιδεινώνεται σε συνθήκες χαμηλού φωτισμο.
Η κυρίαρχη οπτική εκτροπή (παραμόρφωση της εικόνας) του οφθαλμού στον κερατόκωνο είναι η κόμη. Τα άτομα με κερατόκωνο μπορεί να παρατηρούν ουρές και παραμορφώσεις γύρω από τις πηγές φωτός. Δείτε στην παρακάτω εικόνα πως εστιάζεται μια εστιακή πηγή φωτός από ένα φυσιολογικό οφθαλμό (μια κηλίδα), πως από ένα ήπιο κερατόκωνο (κηλίδα με κόμη) και πως από ένα προχωρημένο κερατόκωνο (χαοτικό μοτίβο). Ένα σύνολο σημείων σημαίνει ένα σύνολο παραμορφώσεων για τον κερατοκωνικό οφθαλμό, το οποίο και φαίνεται (προσομοίωση στην παρακάτω εικόνα) στις οπτικές οξύτητες αλλά και στην αντίληψη μιας εικόνας. Δείτε επίσης πως επιδεινώνεται η όραση την νύχτα.
Όλες αυτές οι παραμορφώσεις μπορεί να δυσκολεύουν πολύ την οδήγηση κατά τη διάρκεια της νύχτας. Άλλα συμπτώματα που μπορούν να εμφανίσουν τα άτομα με κερατόκωνο είναι η φωτοφοβία (ευαισθησία στο έντονο φως), η κόπωση των ματιών και οι πονοκέφαλοι όταν προσπαθούν να διαβάσουν.
Ο κερατόκωνος εμφανίζεται συνήθως και τους δύο οφθαλμούς, όμως σε διαφορετικό συνήθως βαθμό. Σε μερικά μάλιστα άτομα η όραση στο ένα μάτι που είναι πολύ χειρότερη από το άλλο.
Πως γίνεται η διάγνωση του κερατοκώνου;
Στα πρώιμα στάδια η μεταβολή του αστιγματισμού (ο αστιγματισμός ελάχιστα μεταβάλλεται κατά την διάρκεια της ζωής μας) και αδυναμία επίτευξης τέλειας όρασης με γυαλιά θα θέσουν τις υποψίες ύπαρξης κερατοκώνου και θα προτρέψει τον οφθαλμίατρο να υποβάλλει τον ασθενή σε εξετάσεις προκειμένου να αποκλείσει την πάθηση αυτή.
Η κερατομετρία, η σκιασκοπία και η εξέταση στην σχισμοειδή λυχνία (βιομικροσκόπηση) μπορούν να αποκαλύψουν την ύπαρξη κερατοκώνου, όμως επιβεβαίωση της διάγνωσης θα γίνει με την τοπογραφία του κερατοειδούς.
Η τοπογραφία του κερατοειδούς, ανάλογα με το μηχάνημα, θα μας δώσει πληροφορίες για την κυρτότητα της επιφάνειας του κερατοειδούς, την θέση του κώνου, το πάχος του κερατοειδούς και τις οπτικές εκτροπές που προκαλεί η πάθηση και θα μας βοηθήσει στην σταδιοποίηση της νόσου.
Η τοπογραφία του κερατοειδούς μπορεί να ανιχνεύσει και τον υποκλινικό κερατόκωνο (αυτόν δηλαδή που δεν έχει εκδηλώσει ακόμη συμπτώματα) αλλά και τον ατελή κερατόκωνο (αυτόν που δεν έχει εκδηλωθεί σε γονείς, αδέλφια). Είναι επίσης το σημαντικότερο εργαλείο για την παρακολούθηση της εξέλιξης του κερατοκώνου, αλλά και την ανταπόκριση στην θεραπευτική αγωγή.
Ο προχωρημένος κερατόκωνος γίνεται αντιληπτός και με πιο απλές οφθαλμολογικές εξετάσεις.
Πως αντιμετωπίζεται ο κερατόκωνος;
Η αντιμετώπιση του κερατόκωνου εξαρτάται από το σε ποιο στάδιο είναι η πάθηση όταν γίνεται η διάγνωση.
Οι στόχοι του οφθαλμιάτρου στην αντιμετώπιση του κερατοκώνου είναι δύο: Η αναστολή της εξέλιξης της πάθησης και η βελτίωση της όρασης του ασθενή.
Η βελτίωση της όρασης του ασθενή γίνεται στα αρχικά στάδια με γυαλιά, αργότερα με κερατοκωνικούς φακούς επαφής και εφόσον λόγω εξέλιξης του κερατοκώνου αυτά αποτύχουν, με χειρουργικές επεμβάσεις (μεταμόσχευση κερατοειδούς ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι, φακικοί ενδοφακοί).
Πως μπορούμε να σταματήσουμε την εξέλιξη του κερατοκώνου;
Η αναστολή της εξέλιξης του κερατοκώνου γίνεται με την τεχνική της διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδούς με την χρήση ριβοφλαβίνης (βιταμίνης Β2) και υπεριώδους ακτινοβολίας UV-A. Η τεχνική αυτή αυξάνει στο τριπλάσιο την μηχανική σκληρότητα του ιστού του κερατοειδούς και αναστέλλει την εξέλιξη της πάθησης στο 95% των ασθενών, ώστε η βελτίωση της όρασης να μπορεί να επιτευχθεί με γυαλιά και φακούς επαφής και όχι με χειρουργικές επεμβάσεις (μεταμόσχευση κερατοειδούς). Σε μια μελέτη που έγινε από το Moorfields Eye Hospital (Λονδίνο), από το 2013 όταν και άρχισε η εφαρμογή της διασύνδεσης του κολλαγόνου σε κερατοκωνικούς ασθενείς σε αυτό το Νοσοκομείο, μόνο 2 οφθαλμοί από 4.620 και χρειάστηκαν μεταμόσχευση κερατοειδούς (0.001%), ενώ πριν το 2013 σε μεταμόσχευση υποβάλλονταν το 20% των ασθενών με κερατόκωνο.
Η αντιμετώπιση του κερατοκώνου με διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς πρέπει να είναι εξατομικευμένη, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, την σοβαρότητα (στάδιο) του κερατοκώνου, την ταχύτητα ή μη εξέλιξης του κερατοκώνου, το πάχος του κερατοειδούς, και την οπτική οξύτητα (όραση) του ασθενή.
Βιβλιογραφικά κυριαρχεί η άποψη ότι πρέπει να υπάρχει εξέλιξη του κερατοκώνου για να υπάρχει ένδειξη για να υποβληθεί ένας ασθενής σε διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς.
Δυστυχώς όμως τα όργανα με τα οποία παρακολουθούμε την εξέλιξη του κερατοκώνου δεν παρουσιάζουν καλή επαναληψιμότητα στις μετρήσεις τους. Π.χ. εάν κάνουμε 3 τοπογραφίες στον ίδιο ασθενή την ίδια ώρα, η διαφορά ανάμεσα στις μετρήσεις της κυρτότητας σημείου του κερατοειδούς στην κορυφή του κώνου μπορεί να διαφέρει έως και 3 διοπτρίες, ενώ η προτεινόμενη τιμή για να θεωρηθεί εξελισσόμενος ο κερατόκωνος είναι 1 διοπτρία.
Από μελέτες που έχουν γίνει, εξέλιξη του κερατοκώνου σε παιδιά και εφήβους παρατηρείται στο 88% και είναι εκρηκτική, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ουλών στον κερατοειδή (17%), ύδρωπα (3%), αλλά και μεγάλη μείωση στο πάχος του κερατοειδούς (67%) με αποτέλεσμα να μη μπορούν να υποβληθούν σε διασύνδεση του κολλαγόνου (ελάχιστο απαιτούμενο πάχος κερατοειδούς 400 μικρά) και να οδηγηθούν σε μεταμόσχευση κερατοειδούς. Η κυριαρχούσα λοιπόν άποψη σήμερα για άτομα ηλικίας κάτω των 18 ετών είναι, ότι δεν περιμένουμε την εξέλιξη του κερατοκώνου, για να υποβάλουμε σε διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς παιδιά και εφήβους.
Σε ασθενείς μεταξύ 18 και 30 ετών η πιθανότητα εξέλιξης του κερατοκώνου είναι πολύ μεγάλη. Όσο νεώτερος ο ασθενής και όσο πιο προχωρημένο είναι το στάδιο του κερατοκώνου κατά το χρονικό σημείο της διάγνωσης, τόσο περισσότερες είναι οι πιθανότητες να εξελιχθεί ο κερατόκωνος. Επειδή η θεραπεία αυτή αποσκοπεί στην σταθεροποίηση του κερατοκώνου, δεν θα πρέπει να περιμένουμε να μειωθεί η καλή όραση του ασθενή για να δούμε την εξέλιξη του κερατοκώνου. Ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να μας πιέζει χρονικά είναι το πάχος του κερατοειδούς (αν είναι οριακό ή λίγο παχύτερο των 400 μικρών).
Σε ασθενείς μεταξύ 30 και 40 ετών απαιτείται έλεγχος για εξέλιξη της πάθησης ανά εξάμηνο και άμεση επέμβαση σε περίπτωση εξέλιξης του κερατόκωνου. Σε ασθενείς άνω των 40 ετών η εξέλιξη της πάθησης είναι μάλλον απίθανη και ο έλεγχος μπορεί να γίνεται 1 φορά τον χρόνο.
Πως γίνεται η διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς; Ποιες τεχνικές υπάρχουν;
Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία (ενστάλαξη σταγόνων αναισθητικού). Σύμφωνα με την πρότυπη καθιερωμένη τεχνική (Standard protocol) αφού αφαιρεθεί το επιθήλιο του κερατοειδούς, γίνεται ενστάλαξη ριβοφλαβίνης για 30 λεπτά και ακολουθεί εφαρμογή υπεριώδους ακτινοβολίας για άλλα 30 λεπτά. Μετά την λήξη της εφαρμογής της ακτινοβολίας, ενσταλάζονται αντιβιοτικά και τοποθετείται ένας προστατευτικός φακός επαφής, μέχρι την πλήρη επούλωση του επιθηλίου του κερατοειδή.
Επειδή η τεχνική της διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδή είναι εξελισσόμενη, υπάρχουν πολλές τροποποιήσεις της πρότυπης καθιερωμένης τεχνικής (Standard protocol) με σκοπό την μείωση του χρόνου της επέμβασης, την βελτίωση της οπτικής αποκατάστασης, αλλά και την ασφάλεια της επέμβασης.
Όσον αφορά την ασφάλεια της επέμβασης το ιδανικό θα ήταν να μη αφαιρέσουμε το επιθήλιο του κερατοειδούς. Φαίνεται όμως ότι αν δεν αφαιρέσουμε το επιθήλιο του κερατοειδούς, επιτυγχάνουμε το ήμισυ της μηχανικής σκληρότητας του ιστού του κερατοειδούς, από αυτήν που επιτυγχάνει η καθιερωμένη τεχνική (Standard protocol). Αυτό συμβαίνει επειδή δεν διέρχεται ικανοποιητικά η ριβοφλαβίνη το επιθήλιο του κερατοειδούς και δεν υπάρχει ικανοποιητική συγκέντρωση της στα βαθύτερα στρώματα του κερατοειδούς. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε επιλεκτικές περιπτώσεις. Προσπάθειες γίνονται με διάφορες άλλες μορφές ριβοφλαβίνης και με την τεχνική της Ιοντοφόρησης ώστε να αυξήσουμε την διείσδυση της ριβοφλαβίνης στο στρώμα μέσα από το ανέπαφο επιθήλιο.
Όσον αφορά την μείωση του χρόνου της ακτινοβολίας διατηρώντας ή επαυξάνοντας την συνολική ενέργεια της ακτινοβολίας, δηλαδή τα λεγόμενα «επιταχυμένα πρωτόκολλα» (accelerated protocols) φαίνεται ότι δεν δουλεύουν όλα ικανοποιητικά. Μέχρι στιγμής το ταχύτερο πρωτόκολλο που επιτυγχάνει, σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες, αποτέλεσμα συγκρίσιμο με το Standard πρωτόκολλο είναι τα 10 mW/cm2 για 9 – 14 λεπτά. Έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζετε πιο από «επιταχυμένα πρωτόκολλα» διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδούς χρησιμοποιεί ο οφθαλμίατρος σας.
Όσον αφορά την βελτίωση της οπτικής αποκατάστασης το πιο εξελιγμένο τεχνολογικά μηχάνημα διασύνδεσης κολλαγόνου Avedro Mosaic, εκτελεί εξατομικευμένη διασύνδεση κολλαγόνου, βασισμένη στην τοπογραφία κερατοειδούς του ασθενή. Εκτελεί δηλαδή διασύνδεση κολλαγόνου στα σημεία που είναι πιο αδύναμος ο κερατοειδής, επικεντρώνοντας την ακτινοβολία στην περιοχή του κώνου, ώστε να επιτύχει την μεγαλύτερη δυνατή επιπέδωση του κώνου και τα καλλίτερα δυνατά οπτικά αποτελέσματα.
Μια άλλη μέθοδος είναι η εφαρμογή Excimer Laser για την αφαίρεση του επιθηλίου του κερατοειδούς. Επειδή το επιθήλιο του κερατοειδούς είναι πολύ πιο λεπτό στην περιοχή του κώνου, αφαιρείται ταυτόχρονα με το επιθήλιο και μικρό τμήμα του στρώματος του κερατοειδούς αντίστοιχα προς την περιοχή του κώνου (transepithelial phototherapeutic keratectomy) λεπταίνοντας ακόμη περισσότερο τον κερατοειδή, αλλά επιτυγχάνοντας όμως πιο ομαλή κυρτότητα. Υπάρχει έντονη διχογνωμία ανάμεσα στους οπαδούς αυτής της μεθόδου (Athens protocol και Cretan protocol) και της ομάδας που εφηύρε την διασύνδεση του κολλαγόνου (Ελβετία-Γερμανία).
Η μέθοδος αυτή δεν αποσκοπεί στην διόρθωση της μυωπίας και του ανώμαλου αστιγματισμού του ασθενή, επειδή θα αφαιρούσε σε βάθος ένα πολύ μεγάλο τμήμα του στρώματος, του ήδη πολύ λεπτού κερατοειδή. Αποσκοπεί στην μερική βελτίωση της ποιότητας της όρασης του ασθενή.
Οι αντίπαλοι της αντιτείνουν το επιχείρημα, ότι λεπταίνοντας με το Laser ένα ήδη λεπτό κερατοειδή χωρίς σημαντικό όφελος (επειδή δεν διορθώνεται πλήρως η ανώμαλη διαταραχή της όρασης), εάν μετά από 5-6 χρόνια αρχίσει να εξασθενεί το αποτέλεσμα της διασύνδεσης του κολλαγόνου (λόγω σταδιακής φυσιολογικής αναδόμησης του κολλαγόνου από τον οργανισμό) μπορεί να μη είναι δυνατή η επανάληψη της διασύνδεσης κολλαγόνου, επειδή είναι παρά πολύ λεπτός ο κερατοειδής και να οδηγηθεί έτσι ο ασθενής σε μεταμόσχευση κερατοειδούς.
Δυστυχώς έγκριτες κλινικές μελέτες όσο αφορά για τα ασφαλή και ακριβή αποτελέσματά της απαιτούν πολλά χρόνια παρακολούθησης και για τον λόγο αυτό, θα πρέπει να εφαρμόζεται με πολλή μεγάλη προσοχή και σε επιλεγμένα περιστατικά μόνο.
Ποια τεχνική διασύνδεσης κολλαγόνου είναι η καλλίτερη για μένα;
Επειδή η αντιμετώπιση του κερατοκώνου με διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς είναι εξατομικευμένη, ο οφθαλμίατρος ανάλογα με την ηλικία σας (δηλαδή την πιθανότητα εξέλιξης), την σοβαρότητα (στάδιο) του κερατοκώνου, την ταχύτητα ή μη εξέλιξης του κερατοκώνου, το πάχος του κερατοειδούς, και την οπτική σας οξύτητα θα επιλέξει την κατάλληλη τεχνική για εσάς.
Εφόσον σταματήσουμε την εξέλιξη του κερατοκώνου πως μπορούμε να βελτιώσουμε την όραση;
Μετά την σταθεροποίηση του κερατόκωνου οι περισσότερες κλινικές μελέτες καταλήγουν στο ότι η όραση στο 95% των ασθενών μπορεί να φτάσει σε πολύ καλά επίπεδα με την χρήση ειδικών κερατοκωνικών φακών επαφής. Υπάρχουν πολλά είδη (σκληρικοί, άκαμπτοι αεροδιαπερατoi, μαλακοί κερατοκωνικοί, υβριδικοί) και ο οφθαλμίατρος σας θα σας προτείνει, ανάλογα με την κατάσταση των οφθαλμών σας, τους πιο κατάλληλους για εσάς.
Μία άλλη μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση της ποιότητας της όρασης των ασθενών με κερατόκωνο, είναι η ένθεση δακτυλίων (Intrastromal Corneal Ring Segments) μέσα στο στρώμα του κερατοειδούς. Οι ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι εισάγονται για να τεντώσουν τον κερατοειδή, αλλάζοντας το σχήμα και τη θέση του κώνου. Η τομή για την τοποθέτησή τους γίνεται συνήθως με τη βοήθεια του Femtosecond Laser. Η μέθοδος αυτή μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της όρασης κάποιων ασθενών, αλλά όχι απαραίτητα την οπτική τους οξύτητα.
Οι ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι δεν σταματούν την εξέλιξη του κερατόκωνου και η εφαρμογή τους θα πρέπει να συνδυάζεται οπωσδήποτε με διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς. Στο παρελθόν, πριν την ανακάλυψη της διασύνδεσης του κολλαγόνου, είχε παρατηρηθεί, ότι οι ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι λόγω της εξέλιξης του κερατοκώνου, προκαλούσαν μετά από μερικά χρόνια διάτρηση του κερατοειδούς, είτε τα έσω είτε προς τα έξω και σταδιακά η χρήση τους είχε πρακτικά εγκαταλειφθεί.
Εφόσον ο ασθενής έχει καλή οπτική οξύτητα με γυαλιά (ελάχιστο δηλαδή ανώμαλο αστιγματισμό) και υπάρχει σοβαρός λόγος (π.χ. πολύ μεγάλη διαφορά ανάμεσα στα δύο μάτια) και δεν μπορεί ο ασθενής να κάνει χρήση φακών επαφής, μπορεί να υποβληθεί σε εγχείρηση ένθεσης φακικών ενδοφακών, υπό την προϋπόθεση ότι θα ενημερωθεί για τις μελλοντικές επιπλοκές από την χρήση τους (π.χ. εμφάνιση καταρράκτη 6-7% μετά από 7 χρόνια σύμφωνα με το FDA, σταδιακή μείωση των ενδοθηλιακών κυττάρων του κερατοειδή κατά 7-8% αντί 2% στα 5 χρόνια λόγω μακροχρόνιας ήπιας φλεγμονής).
Όταν όλα τα παραπάνω αποτύχουν, η μόνη λύση για την βελτίωση της όρασης των ασθενών είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς. Το ποσοστό «επιτυχίας» της μεταμόσχευσης κερατοειδούς με τις σύγχρονες τεχνικές είναι μεγαλύτερο από 95% όταν πραγματοποιείται από έναν έμπειρο χειρουργό του κερατοειδή.
Σήμερα εκτός από την διαμπερή κερατοπλαστική όπου αντικαθίστανται όλες οι στιβάδες του κερατοειδούς από τον κερατοειδή του δότη, υπάρχουν διαθέσιμες και νέες τεχνικές μεταμόσχευσης κερατοειδούς μερικού πάχους, με τις οποίες αντικαθίστανται το επιθήλιο και το στρώμα του κερατοειδούς και παραμένει το ενδοθήλιο του κερατοειδούς.
Πλεονεκτήματα των νέων τεχνικών είναι ότι δεν υπάρχει πλέον η σοβαρότατη διεγχειρητική επιπλοκή της εξωθητικής αιμορραγίας που οδηγεί στην άμεση τύφλωση και οι πολύ σοβαρές επιπλοκές της ενδοφθαλμίτιδας και της απόρριψης του ενδοθηλίου του κερατοειδούς.
Στα μειονεκτήματα τους ότι είναι η πιο δύσκολη τεχνική και ότι έχει τα μικρότερα ποσοστά πολύ καλής οπτικής αποκατάστασης (οπτικής οξύτητας) σε σχέση με την μεταμόσχευση ολικού πάχους. Στις Η.Π.Α. οι περισσότεροι χειρουργοί κερατοειδούς προτιμούν την διαμπερή κερατοπλαστική, ενώ στην Ευρώπη την μεταμόσχευση μερικού πάχους.
Μετά την μεταμόσχευση κερατοειδή πάντως, 30-40% των χειρουργημένων θα χρειαστούν και πάλι μετά την επέμβαση κάποια μορφή διόρθωσης με φακούς επαφής ή γυαλιά.
Γιατί να επιλέξω τον οφθαλμίατρο Γεώργιο Παυλόπουλο για την αντιμετώπιση του κερατοκώνου μου;
Ο οφθαλμίατρος Γεώργιος Παυλόπουλος είναι εξειδικευμένος στις Η.Π.Α. στις παθήσεις του κερατοειδούς και ιδιαίτερα στον κερατόκωνο. Έχει συμμετάσχει ως ομιλητής σε αρκετά συνέδρια σε θέματα κερατοκώνου, κερατεκτασιών και διασύνδεσης κολλαγόνου του κερατοειδή. Παρακολουθεί από το 2007 το ειδικό συνέδριο που αφορά μόνο την διασύνδεση του κολλαγόνου «International Congress of Corneal Cross Linking» και είναι ενημερώνεται συνεχώς για τις μελέτες που δημοσιεύονται με θέματα που αφορούν τον κερατόκωνο και την διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς.
Έχει μεγάλη εμπειρία στην διάγνωση και την αντιμετώπιση του κερατοκώνου και για την διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς χρησιμοποιεί το κορυφαίο τεχνολογικά σύστημα διασύνδεσης του κολλαγόνου του κερατοειδούς Avedro Mosaic.